Kommunen als Ausfallbürgen des Gesundheitssystems?

Gesundheit wird dort geprägt, wo Menschen leben, arbeiten und ihren Alltag verbringen. Träger dieser Lebenswelten sind vor allem die Kommunen. Sie können eine zentrale Rolle dabei spielen, gute Voraussetzungen für ein gesundes Leben zu schaffen. Vor Ort hat die Ausgestaltung vieler fachlicher Strukturen Einfluss auf die Gesundheit. Dazu gehören beispielsweise der Bereich des Sozialen, Städtebau und Stadtentwicklung sowie der Klima- und Umweltbereich. Kommunales Engagement hat insbesondere für die Prävention von Krankheiten eine wichtige Wirkung.

Im formell begrenzten engeren Gesundheitsbereich tragen die Kommunen zudem zumeist direkte Verantwortung für den Öffentlichen Gesundheitsdienst, betreiben vielerorts kommunale Krankenhäuser, fördern Präventions- und Gesundheitsangebote und engagieren sich in Bereichen wie Suchtprävention und -hilfen, Kinder- und Jugendgesundheit, psychischer Gesundheit oder Pflege. Gleichzeitig koordinieren sie zahlreiche Akteure vor Ort und reagieren auf neue Herausforderungen: vom demografischen Wandel über Fachkräftemangel bis hin zu Pandemien und den gesundheitlichen Folgen des Klimawandels. Kommunen übernehmen damit weit mehr als sektorenbegrenzte, organisatorische oder administrative Aufgaben. Sie gestalten die Gesundheitsversorgung vor Ort aktiv mit und tragen dazu bei, dass medizinische Versorgung, Prävention und soziale Unterstützung möglichst nah an den Menschen stattfinden.

Neben dieser anspruchsvollen kommunalen Rolle in der tagtäglichen Entwicklung der gesundheitlichen Situation ihrer Bürgerinnen und Bürger erwarten Öffentlichkeit, Bund und Länder besonders in Krisenlagen und Pandemien ein zusätzliches umfangreiches Leistungsspektrum. Das hat beispielsweise in der Corona-Pandemie durch ein immenses örtliches Zusatzengagement gut funktioniert. Leider wird kommunales Engagement weiterhin zu wenig gegenfinanziert und zu viel Potenzial auf der kommunalen Ebene verschenkt.

In der ambulanten Gesundheitsversorgung steigt der Druck auf die Kommunen stetig, sich auch hier zu engagieren, obwohl die Kassenärztlichen Vereinigungen, wie die Kommunen auch Körperschaften des öffentlichen Rechts, Adressaten des Sicherstellungsauftrags sind. Dennoch steht die Kommunalpolitik unter Druck, wenn sich Bürgerinnen und Bürger über erschwerte oder sogar fehlende Zugänge zu Arztpraxen beklagen. Nicht selten übernehmen Kommunen dann systemwidrig Kosten oder betreiben sogar selbst eine Praxis.

Kommunale Krankenhäuser

Kommunale Krankenhäuser sind ein wichtiger Bestandteil der stationären Gesundheitsversorgung. Sie befinden sich in der Trägerschaft von Städten, Gemeinden oder Landkreisen. Anders als bei der ambulanten sind Kommunen bei der stationären Versorgung Adressat des Sicherstellungsauftrags. Vor allem in der Grund- und Regelversorgung übernehmen kommunale Krankenhäuser eine wichtige Funktion. Im Mittelpunkt stehen dabei eine flächendeckende und bedarfsgerechte medizinische Versorgung und nicht die Gewinnerzielung.

Für die Kommunen bedeutet die Trägerschaft zugleich eine große Verantwortung. Sie investieren in ihre Kliniken und müssen systemwidrig entstehende Defizite häufig ausgleichen. Angesichts steigender Kosten und der Auswirkungen der Gesundheitsreformen geraten viele Städte dadurch zunehmend unter finanziellen Druck. Dabei liegt die Finanzierungsverantwortung für die Krankenhäuser beim Bund und bei den Ländern.

Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD)

Das Aufgabenspektrum der örtlichen Ebene des ÖGD wird durch Ländergesetze definiert und ist umfangreich. Charakteristisch ist in der derzeitigen Situation: Die bevölkerungsmedizinischen und besondere Aufgaben des ÖGD nehmen derzeit stark zu – und die Unterstützung durch Bund und Länder wird geringer. Das Ende des Pakts ÖGD zum Ende des Jahres 2026 ist dabei nur ein prominentes Beispiel für eine falsche Entwicklung. 

Aktuelle Problemlagen und Notwendigkeiten

Wie so häufig wird bei Aufgaben, die sich bislang so nicht gestellt haben oder nach langer Zeit wieder stellen, wegen der kommunalen Allzuständigkeit zunächst auf die kommunale Ebene geschaut. Dies gilt für die Krisenprävention und das Krisenmanagement, für Hitzefolgen und neue Drogen wie etwa Crack. Auch sind die Kommunen immer häufiger Ausfallbürgen für Lücken in der Gesundheitsversorgung, weil Fachärzte vor Ort fehlen. Der Deutsche Städtetag hat sich in vielen Einzelfragen immer wieder öffentlich positioniert. Zuletzt etwa in einem eigenen Positionspapier zur Versorgung von Menschen ohne funktionierenden Krankenversicherungsschutz oder zu weiteren Einzelfragen der Prävention, etwa dem Zuckerkonsum bei Kindern und Jugendlichen

Die Kommunen versuchen dort, wo dies möglich ist auch jenseits formeller Zuständigkeiten pragmatisch zu helfen. Es kann aber nicht sein, dass diese neuen Aufgaben von den Kommunen finanziert werden müssen. Angesichts der Unterfinanzierung im Kranken- und Pflegeversicherungsbereich besteht die Gefahr, dass dort vorgesehene Reformen zur Sicherung der Beitragsstabilität im Ergebnis auf kommunale Haushalte durchschlagen. Hier wird der Deutsche Städtetag die Entwicklung sehr genau beobachten und gegebenenfalls klar Position gegen solche Bestrebungen beziehen.

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